KARTA   KWALIFIKACYJNA   UCZESTNIKA

I. INFORMACJE ORGANIZATORA

Forma wypoczynku                   Obóz  językowo-krajoznawczy dla młodzieży polskiej z USA

Czas trwania                             od 1.08.2010  (dzień przyjazdu) do 14.08.2010  (dzień wyjazdu)                                              

Adres placówki                         Centrum Edukacyjne „Radosna Nowina”, Piekary 2, 32-060 Liszki

Adres organizatora                    Stowarzyszenie „Wspólnota Polska” Oddział w Krakowie

                                                Dom Polonii, Rynek Główny 14, 31-008 Kraków

                                                tel./faks +48 12 422 43 55          e-mail: biuro@swp.krakow.pl

                                                www.swp.krakow.pl

II.   INFORMACJE  O  UCZESTNIKU 

 Imię  i  nazwisko .............................................................................................................................

 Data  urodzenia  ...............................................................................................................................

 Adres  zamieszkania  .......................................................................................................................

 Numer telefonu  kontaktowego  ................................................. e-mail ..................................................

Znajomość  języka  polskiego

w mowie:          nie zna              zna słabo           zna dobrze

w piśmie:           nie  zna                         zna słabo          zna  dobrze

Miejsce nauki języka polskiego ...........................................................................................................

III.  INFORMACJE  O  STANIE  ZDROWIA  DZIECKA 

1. Uwagi  rodziców  (opiekunów)  dotyczące  zdrowia  dziecka  :  

przebyte  choroby (zwłaszcza  zakaźne)  .................................................................................................

inne  dolegliwości  (omdlenia, częste  bóle  głowy,  duszności,  szybkie  męczenie się,  niedosłuch,  jąkanie,  nadpobudliwość  itd.)

  ................................................................................................................................................................

czy  dziecko  jest  uczulone  (jeśli tak, to na co, jakie leki zażywa, czy wskazana jest dieta) 

..................................................................................................................................................................

czy  przyjmuje stale leki (jeśli tak, to jakie)  .............................................................................................

jazdę  samochodem  znosi  :            dobrze            źle          

szczepienia  przeciwtężcowe   .............................................  grupa  krwi ..............................................

2. W  razie  zagrożenia  życia  dziecka  zgadzam  się  na  jego  leczenie  szpitalne,  zabiegi  diagnostyczne, operacje.

3. Stwierdzam,  że  podałem  wszystkie  znane  mi  informacje  o  dziecku,  które  mogą pomóc w  zapewnieniu  mu  właściwej  opieki  podczas  pobytu  w  placówce  wypoczynku.

4. W  przypadku  ukrycia  choroby  przewlekłej  oraz  nie  zabezpieczenia  dziecka  w  potrzebne  mu  leki  -  pokryję  koszty  leczenia.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

                                                                          ............................................................

                                                                        czytelny  podpis  rodziców / opiekunów

IV.   INFORMACJE  ORGANIZACYJNE

1. Uczestnik  obozu  zobowiązany jest do przestrzegania  regulaminu  placówki  wypoczynku  oraz poleceń  wychowawcy i kierownika kolonii.
2. Udział w zajęciach językowych jest obowiązkowy.
3. W  przypadku  poważnego  naruszenia  regulaminu  obozu  uczestnik  może  zostać  wydalony  z  placówki  wypoczynku,  po  uprzednim  powiadomieniu  rodziców lub opiekunów  w  Polsce.  Rodzice (opiekunowie)  dziecka  wykluczonego  zobowiązani  są  do  osobistego  odbioru  dziecka  z  placówki.
4. Kosztami  napraw  za  szkody  spowodowane  przez  uczestnika  obozu w placówce wypoczynkowej będą  obciążeni  rodzice (opiekunowie).
5. Uczestnik obozu zobowiązany jest do posiadania polisy ubezpieczeniowej od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia na okres pobytu na obozie.

Imię, nazwisko i telefon osoby uprawnionej do odbioru dziecka w dniu zakończenia obozu /14.VIII  do godz. 12.00/

...................................................................................................................................................................

V.  ODPŁATNOŚĆ

1. Kwotę  280 USD  należy  wpłacić u organizatora  po przyjeździe na obóz.

2. W  przypadku  rezygnacji  z  udziału  dziecka w  obozie, zgłoszonej w terminie krótszym niż 30 dni przed jego rozpoczęciem, rodzice /opiekunowie/ są zobowiązani do pokrycia kosztów organizacyjnych  w wysokości 50 USD płatnych przelewem na konto stowarzyszenia.

3. W przypadku rezygnacji z obozu w trakcie jego trwania kwota 280 USD nie podlega zwrotowi.

Przyjmuję  do  wiadomości  uwagi  organizacyjne  zawarte  w  części  IV i V.

 .....................................................                                          ...........................................................

           (podpis  uczestnika)                                                                           (podpis  rodziców / opiekunów)